兹证明身份证号：                  姓名     ，    为南昌市      区        街道（乡镇）             社区（村）     栋    单元      室居民（租住/自有房屋）；于      年  月   日在（商户名称）            所购电动车（车辆品牌          型号        车架号                    ）的（发票、合格证）遗失，特此证明。

本人已知晓“容缺补办”电动自行车号牌系免费办理，并承诺以上事项皆为真实有效。

 

 

 

                                                  电动车所有人签名：

 

  社区工作人员签名：

 

居（村）委会盖章

 

年   月   日